PET
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
Dr hab. n. med. Bogdan Małkowski kieruje Zakładem Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy. W tym okresie rozwinął techniki diagnostyczne w obszarze PET, zainstalował dwa nowe skanery PET/CT oraz najnowocześniejszy w Polsce Biograph mMR. Jest współtwórcą i przewodniczącym Sekcji PET w Polskiej Grupie Badawczej Chłoniaków. W 2016 roku został prezesem elektem, a w 2018 prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.
Czym jest radioizotopowa diagnostyka obrazowa?
Medycyna nuklearna jest specjalnością zajmującą się diagnostyką i terapią chorób onkologicznych, kardiologicznych, neurologicznych i innych za pomocą znaczników mających w swoim składzie izotop promieniotwórczy. Różnica pomiędzy radiologią a medycyną nuklearną sprowadza się głównie do faktu, że lekarze medycyny nuklearnej wprowadzają izotopy do organizmu człowieka pod postacią znaczników skonstruowanych w ten sposób, by wybiórczo znajdowały i gromadziły się w ogniskach chorobowych. Izotop promieniotwórczy wysyła promieniowanie, które jest odbierane i analizowane przez urządzenia stosowane w medycynie nuklearnej (skanery SPECT i PET). Dzięki temu możemy określić lokalizację i stopień nasilenia procesu chorobowego.
W diagnostyce jakich jednostek chorobowych wykorzystywane jest najczęściej badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)?
Jedna z podstawowych technik medycyny nuklearnej – pozytonowa tomografia emisyjna (PET) ma główne zastosowanie w onkologii. Prawie sto procent patologii nowotworowej może być diagnozowane za pomocą PET przy użyciu różnych rodzajów znaczników. Analiza publikowanych badań wskazuje, że czułość i swoistość techniki PET przewyższa metody obrazowania konwencjonalnego: tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.
Czym się różni badanie PET od innych badań diagnostyki obrazowej?
W badaniu PET podajemy do organizmu człowieka znaczniki, do których dołączono ultrakrótko żyjące izotopy promieniotwórcze rozpadające się z emisją kwantów promieniowania o energii 511keV. To promieniowanie jest odbierane i analizowane przez pierścień detektorów otaczający pacjenta i analizowane cyfrowo celem uzyskania obrazu. Tak więc, analizujemy promieniowanie emitowane/wydzielane przez badanego pacjenta. W radiologii to lampa rentgenowska umieszczona na zewnątrz ciała pacjenta wysyła promieniowanie przechodzące przez pacjenta. To promieniowanie po przejściu przez organizm człowieka jest analizowane i powstaje obraz anatomiczny. Natomiast za pomocą badania PET analizujemy metabolizm, czynność organizmu ludzkiego, a za pomocą tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego głównie zmiany w budowie.
Jakie są wskazania i przeciwskazania do wykonywania badania PET?
Lista wskazań lekarskich do badania PET jest długa – jak już wcześniej mówiłem – obejmuje prawie wszystkie nowotwory, schorzenia kardiologiczne, między innymi chorobę wieńcową, schorzenia neurologiczne jak padaczka, choroby degeneracyjne mózgu (Alzheimer, Parkinson i inne). W Polsce wskazania lekarskie nie zawsze pokrywają się z listą wskazań określonych i refundowanych przez NFZ. W zasadzie nie ma przeciwwskazań do wykonania badania PET, są tylko nieliczne jednostki chorobowe, w których czułość tego badania jest mniejsza, np. rak pęcherzykowo-oskrzelikowy.
Gdzie jest wykonywane badanie PET i kto może skierować na to badanie?
Badanie PET jest wykonywane w zakładach/pracowniach medycyny nuklearnej wyposażonych w skanery PET. Skierować na to badanie może każdy lekarz. Jednak jeżeli chcemy, żeby badanie było refundowane przez NFZ, musi to zrobić lekarz specjalista lub po 3. roku specjalizacji, pracujący w poradni specjalistycznej mającej kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Niestety nie są refundowane badania, na które kierują lekarze POZ.
Czy badanie PET wymaga specjalnego przygotowania ze strony pacjenta?
W większości przypadków przygotowanie ogranicza się do pozostania na czczo przez okres 6 godzin i prawidłowego nawodnienia pacjenta. W szczególnych przypadkach zalecenia są bardziej precyzyjne, ale wtedy pacjent otrzymuje szczegółową instrukcję ze strony zakładu wykonującego badania. Jakie znaczenie ma badanie PET w planowaniu i monitorowaniu terapii onkologicznej? Znaczenie to jest kolosalne. Dam przykład. Pierwszym badaniem PET refundowanym przez systemy ubezpieczeniowe w Stanach Zjednoczonych było badanie w raku płuca. Wykonanie badania PET po diagnostyce konwencjonalnej (RTG i tomografia komputerowa) zmieniało podejście lekarzy w ocenie stopnia zaawansowania choroby u około 40% badanych pacjentów. W jednej części grupy pacjentów ocena stopnia zaawansowania choroby była niedoszacowana, natomiast w drugiej przeszacowana. Dzięki temu, zastosowanie techniki PET umożliwiło ograniczenie liczby niepotrzebnych, rozległych operacji, jak również umożliwiło wykonanie operacji w tych przypadkach, w których stopień zaawansowania został zawyżony. Z jednej strony, umożliwiło to ograniczenie niepotrzebnych kosztów i cierpień pacjentów, z drugiej dało szansę na wyleczenie tej grupie, która będąc analizowana mniej dokładnymi technikami została skreślona z leczenia radykalnego. Podobne dane dotyczą większości jednostek chorobowych w onkologii. Technika PET jako badanie molekularne, oceniające metabolizm jest w stanie znacznie wcześniej niż techniki konwencjonalne i z dużą pewnością, wykryć wahania metabolizmu nowotworu będące skutkiem działania leków onkologicznych. Ma to na przykład miejsce w leczeniu chłoniaków. Wczesne (po pierwszym lub drugim kursie chemioterapii) wykonanie badania PET wskazuje na skuteczność lub nieskuteczność naszego leczenia. W przypadkach nieskuteczności można zintensyfikować leczenie, nie czekając na ocenę po przyjęciu całego cyklu terapii. W przypadkach prawidłowej reakcji na zastosowane leczenie można się pokusić na skrócenie terapii lub rezygnację z niektórych toksycznych leków i procedur stanowiących do niedawna obowiązkowy zestaw każdego pakietu leczenia bez obniżenia skuteczności tej terapii. Z jednej strony wpływa to na obniżenie toksyczności terapii, z drugiej na obniżenie jej kosztów.
Czy obecnie badanie PET jest istotnym elementem prowadzenia racjonalnej polityki finansowej w ochronie zdrowia?
Zainwestowane w badanie PET oraz zwiększenie liczby wykonywanych badań PET racjonalnie może przełożyć się na zmniejszenie kosztów pośrednich w wielu terapiach, w tym szczególności w terapii nowotworowej.
Jaka jest przyszłość badania PET we współczesnej medycynie?
Nowe generacje skanerów, z wyższą czułością obrazowania, nowe generacje znaczników, charakteryzujące się wyższą niż dotychczas czułością i swoistością, aby obrazować poszczególne typy nowotworów, są podstawą rozwoju tej techniki na świecie i mam nadzieję, że również w Polsce. Zastosowanie pierwotnie droższej techniki obrazowania w efekcie przynosi wielowymiarową korzyść. Z jednej strony jesteśmy w stanie ocenić i monitorować leczenie dużo dokładniej niż dotychczas. Możliwe modyfikacje terapii efektywnie przyczyniają się do zmniejszenia jej kosztów, ale także ograniczenia jej toksycznych skutków, tym samym przywracają pacjenta do normalności i przynoszą dalsze oszczędności w systemie ochrony zdrowia.
Jakie są cele rozwoju medycyny nuklearnej w Polsce oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej?
Chcemy popularyzować rolę medycyny nuklearnej w systemie ochrony zdrowia, zwiększać zainteresowanie wśród studentów i rezydentów, ale także podejmować działania systemowe, które realnie wpłyną na poprawę diagnostyki onkologicznej. PTMN wraz z prof. Leszkiem Królickim, konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny nuklearnej zwróciło się do Ministerstwa Zdrowia z wnioskiem o zwiększanie liczby wykonywanych badań PET przez zniesienie aktualnie obowiązujących limitów. Jesteśmy przekonani, że zaproponowane rozwiązanie wpisuje się w dotychczasową politykę resortu zdrowia i oferuje polskiemu pacjentowi najlepszą oraz kompleksową diagnostykę obrazową w chorobach nowotworowych.
Ważnym elementem działalności PTMN jest również wzmocnienie współpracy pomiędzy lekarzami medycyny nuklearnej a pozostałymi specjalnościami medycznymi.
Źródła cytatów:
- Dr hab. n. med. Bogdan Małkowski, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy, Głos Pacjenta Onkologicznego 5/2019